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神农架林区城乡居民基本医疗保险制度实施办法

文章编辑:林区残联      发布时间:2018-11-07

为实现社会公平正义、增进人民群众福祉、保障城乡居民基本权益、推动城乡协调发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《省人民政府关于印发湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》(鄂政发〔2016〕20号)以及《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(鄂政发〔2017〕9号)的精神,就建立城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)提出如下实施办法:

一、基本原则

坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”,使我区医疗保障水平与经济社会发展水平相适应,确保我区群众有更多的获得感。坚持“筹资互助共济、费用共同分担”,保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益。坚持基金“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”,实现制度可持续发展。坚持与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接,为城乡居民提供优质便捷高效的服务。

二、覆盖范围和对象

除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民均纳入城乡居民医保覆盖范围,不受户籍限制。城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保,不得重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。

三、基金筹集

(一)筹资方式。城乡居民医保基金按照个人缴费与政府补贴相结合的方式筹集。鼓励有条件的乡镇、村或其他社会经济组织给予扶持或资助。逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。城乡居民医保财政补助资金由地方财政按规定比例分担,将城乡居民医保补助资金纳入年度预算,并及时足额拨付到位。

(二)筹资标准。严格执行国家和省规定的筹资政策,中央、省级、地方三级财政落实好配套资金。

(三)参保缴费。城乡居民参保实行年缴费制,农村居民以家庭为单位参保(征收单据上填写每位参保人员的姓名、身份证号码),城镇居民以个人身份参保。缴费期为当年9月1日至11月30日,次年1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。

新生儿父母任意一方参加林区基本医疗保险并按规定缴费的,新生儿免缴当年参保费用,自出生之日起享受当年医保待遇,次年以新生儿本人身份参保缴费。

城乡居民医保个人缴费统一由地税部门征收。各乡、镇人民政府及有关部门要认真做好扩面征缴工作,避免重复参保,确保应保尽保。

(四)资助缴费。对特困供养人员、孤儿、百岁老人、优抚对象、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女,参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助

精准扶贫建档立卡贫困人口的资助缴费政策按《中共湖北省委 湖北省人民政府关于贯彻实施<中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定>的意见》(鄂发〔2016〕6号)文件规定执行。

按规定享受资助政策的困难人员,参加城乡居民医保所需个人缴费资金,由相应的职能部门负责落实。同一人员同时符合多种资助缴费政策时,按照就高不就低的原则予以资助,不得重复资助。

四、保障待遇

(一)门诊待遇。城乡居民医保门诊待遇包括普通门诊统筹待遇和门诊慢性病待遇。根据基金承受能力,合理制定门诊统筹支付政策,合理确定门诊慢性病病种范围和待遇水平,逐步提高门诊保障水平。将基层医疗卫生机构一般诊疗费按规定纳入门诊支付范围,同时积极探索开展日间手术。

(二)住院待遇。合理确定一、二、三级医疗机构住院起付标准和支付比例。住院起付标准原则上按上年度同级医疗机构城乡居民医保参保人员次均住院费用10%左右的比例确定,政策范围内的住院费用支付比例保持在75%左右,各级别医疗机构的支付比例差额控制在15%左右。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。鼓励合理确定参保人员跨统筹区转诊住院起付标准及支付比例,促进分级诊疗制度建设,引导患者理性就医、有序就医。

   (三)生育待遇。符合生育政策的城乡居民医保参保人员住院分娩,发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围,根据基金承受能力,予以定额结算;符合规定的产前检查费用也可纳入门诊统筹基金支付范围(普通门诊未做限制)。(是否考虑只用出具结婚证?)

(四)待遇衔接。按照国家和省的相关规定,落实特困供养人员、孤儿、百岁老人、优抚对象、最低生活保障家庭成员和丧失劳动能力的残疾人等群体的医疗保险待遇。对精准扶贫建档立卡户医疗保障精准扶贫政策执行到2020年。

五、医保管理

(一)统一目录管理。城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录,严格执行省人力资源和社会保障厅医保目录管理制度,并落实好国家基本药物制度。

(二)改革支付方式。深化医疗保险支付方式改革,坚持“总额预算、过程管理、超支分担、结余留用”的原则,建立健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商、考核评估、风险分担及奖励约束机制,促进医疗机构主动控制医疗费用。推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革,探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费和针对慢性病患者的按人头打包付费,切实发挥医保支付方式规范、引导、激励和约束医疗服务行为的积极作用,推进医疗、医保、医药的“三医联动”,促进我区健康建设。

(三)创新管理机制。实行医保服务协议管理。完善定点医药机构协议管理办法,通过协议明确医保经办机构和定点医药机构双方的权利义务。建立健全医保协议机构考核评价机制和准入退出机制,将医疗服务监管从医疗机构延伸至医务人员,从经办管理延伸至信用管理。

强化医保服务社会监督。建立第三方监督评估制度,组建医疗保险评鉴专家委员会,独立开展医保服务监督评估工作;建立医疗机构医疗费用公示制度、医保服务社会满意度调查制度,完善医疗保险社会监督机制。

探索医保服务第三方参与。在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式,委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与大病保险、异地就医、意外伤害等医疗保障经办服务。

六、基金管理

(一)完善管理制度。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度;基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理。

(二)实行风险预警。建立基金风险双向预警机制,对基金运行实行动态分析和监控。统筹基金当年结余率低于5%或超过25%时,人力资源社会保障部门应会同财政部门提出基金预警意见,报人民政府批准后实施。

(三)强化监督检查。健全监管机制。建立健全医保基金管理使用内外部监督制约机制,严格实行责任追究制度。坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度,加强社会监督、民主监督和舆论监督。人力资源社会保障行政部门和医保经办机构要切实履行监督责任,对城乡居民医保基金的管理使用情况进行定期和不定期监督检查,发现问题及时督促整改;财政、审计部门要按照各自职责,对医保基金的管理和运行情况实施监督。

创新监管手段。健全医保信息库,做好信息标准化工作,优化信息监控手段,利用医保大数据,建立医保费用监控预警和数据分析平台,强化医保智能审核和实时监控。

明确监管责任。卫生计生部门要切实履行医疗管理职责,全面规范医疗服务行为。医保经办机构要切实履行对定点医药机构的监管职责,严格按协议约定处理违规行为,对涉嫌违法的,应及时报告人力资源社会保障行政部门。人力资源社会保障行政部门对经办机构报告的违法行为,应依法作出行政处罚决定;对涉及其他部门职责的,应提请相关部门依法处理;对涉嫌犯罪的,应移送司法机关追究刑事责任。

七、加强信息化建设

各相关部门要高度重视、大力推进医疗保险信息化建设。要遵循“金保工程”统一规划和统一标准,按照数据向上集中、服务向下延伸的原则,建设全区统一的城乡居民医保信息系统,支持全区城乡居民医保业务经办、公共服务、基金监管、宏观决策。加强城乡居民医保异地转移、异地就医、医疗服务智能监控信息系统建设;加快城乡居民社会保障卡发放进度,推进社会保障卡在城乡居民医保参保缴费、费用结算等业务中的应用;加快推进人力资源社会保障部门与卫生计生部门的网络连通,实现业务网络向基层区域卫生信息平台和乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构延伸;做好城乡居民医保信息系统与民政部门、有关商业保险机构信息系统的衔接工作,实现必要的信息交换和数据共享,为参保群众提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”服务。

八、保障实施

(一)加强组织领导。林区人民政府负责全区城乡居民医保制度的整体规划、综合管理和指导监督工作。各部门根据各自职责做好落实。

(二)加强队伍建设。根据城乡居民医保制度建设工作需要,合理设置机构、配置编制,加强城乡居民医保经办工作力量。加强乡镇、村城乡居民医保服务体系建设,夯实乡镇社会保障服务平台,加强乡镇医保经办服务力量,落实驻村城乡居民医保村级协管员责任。加强医保队伍思想作风和党风廉政建设,确保医保队伍政治过硬、业务过硬、责任过硬、纪律过硬、作风过硬。

(三)落实部门责任。人社局负责城乡居民医保的综合管理、政策制定和经办服务工作;编办负责落实机构编制调整工作,根据管理和经办工作需要,合理设置机构、配置编制;发改委负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划;教育局负责督促学校(幼儿园)配合做好学生(幼儿)参保登记缴费工作;公安局负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息,依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪;民政局负责认定困难对象,落实特困供养人员、孤儿、优抚对象、百岁老人、最低生活保障家庭成员等困难群众参保个人缴费资助政策并负责向医保经办机构和地税部门提供资助缴费人员信息(提供时间为8月31日前),做好医疗救助工作,加强医疗救助与城乡居民医保、大病保险的有效衔接;财政局负责完善基金财务管理制度和会计制度,落实财政补助政策,会同相关部门做好医保基金监管工作,落实相关部门征收经费,落实精准扶贫建档立卡户参保个人缴费资助政策;卫计委负责做好医疗服务管理工作,认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份,落实其参保个人缴费资助和特殊待遇补助政策并负责向医保经办机构和地税部门提供资助缴费人员信息(提供时间为8月31日前),做好疾病应急救助工作;审计局负责做好医保基金的审计工作;地税局负责做好城乡居民医保个人缴费征收工作,确保参保率稳定在98%;扶贫办负责认定精准扶贫建档立卡贫困人口的身份,落实其参保个人缴费资助政策,向同级医保经办机构、民政医疗救助经办机构提供精准扶贫建档立卡贫困人口的动态变化基础信息;残联负责做好丧失劳动能力残疾人的身份确认工作,落实其参保个人缴费资助政策并负责向医保经办机构和地税部门提供资助缴费人员信息(提供时间为8月31日前);乡镇政府负责做好本区域内城乡居民参保登记、政策落实、经办服务和运行保障等工作,协助保费征缴,确保参保率稳定在98%;经信委物价局食药局保险公司等部门根据各自职能,配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。

(四)加强宣传引导。实施城乡居民医保制度,对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会意义重大、影响深远。各乡、镇人民政府及有关部门要高度重视政策宣传和舆论引导工作,准确解读医保政策、妥善回应公众关切、合理引导社会预期,努力营造制度实施的良好氛围。